Consenso Colombiano de Tratamiento del Espectro de Acretismo Placentario (EAP) / Colombian Consensus on the Treatment of Placenta Accreta Spectrum (PAS)

RESUMEN Introducción: el espectro de acretismo placentario (EAP) es una condición asociada a sangrado masivo posparto y mortalidad materna. Las guías de manejo publicadas en países de altos ingresos recomiendan la participación de grupos interdisciplinarios en hospitales con recursos suficientes para realizar procedimientos complejos. Sin embargo, algunas de las recomendaciones de estas guías resultan difíciles de aplicar en países de bajos y medianos ingresos. Objetivos: este consenso busca formular recomendaciones generales para el tratamiento del EAP en Colombia. Materiales y métodos: en el consenso participaron 23 panelistas, quienes respondieron 31 preguntas sobre el tratamiento de EAP. Los panelistas fueron seleccionados con base en la participación en dos encuestas realizadas para determinar la capacidad resolutiva de hospitales en el país y la región. Se utilizó la metodología Delphi modificada, incorporando dos rondas sucesivas de discusión. Para emitir las recomendaciones el grupo tomó en cuenta la opinión de los participantes, que lograron un consenso mayor al 80 %, así como las barreras y los facilitadores para su implementación. Resultados: el consenso formuló cinco recomendaciones integrando las respuestas de los panelistas. Recomendación 1. Las instituciones de atención primaria deben realizar búsqueda activa de EAP en pacientes con factores de riesgo: placenta previa e historia de miomectomía o cesárea en embarazo previo. En caso de haber signos sugestivos de EAP por ecografía, las pacientes deben ser remitidas de manera inmediata, sin tener una edad gestacional mínima, a hospitales reconocidos como centros de referencia. Las modalidades virtuales de comunicación y atención en salud pueden facilitar la interacción entre las instituciones de atención primaria y los centros de referencia para EAP. Se debe evaluar el beneficio y riesgo de las modalidades de telemedicina. Recomendación 2. Es necesario que se definan hospitales de referencia para EAP en cada región de Colombia, asegurando el cubrimiento de la totalidad del territorio nacional. Es aconsejable concentrar el flujo de pacientes afectadas por esta condición en unos pocos hospitales, donde haya equipos de cirujanos con entrenamiento específico en EAP, disponibilidad de recursos especializados y un esfuerzo institucional por mejorar la calidad de atención, en busca de tener mejores resultados en la salud de las gestantes con esta condición. Para lograr ese objetivo los participantes recomiendan que los entes reguladores de la prestación de servicios de salud a nivel nacional, regional o local vigilen el proceso de remisión de estas pacientes, facilitando rutas administrativas en caso de que no exista contrato previo entre el asegurador y el hospital o la clínica seleccionada (IPS). Recomendación 3. En los centros de referencia para pacientes con EAP se invita a la creación de equipos que incorporen un grupo fijo de especialistas (obstetras, urólogos, cirujanos generales, radiólogos intervencionistas) encargados de atender todos los casos de EAP. Es recomendable que esos grupos interdisciplinarios utilicen el modelo de "paquete de intervención" como guía para la preparación de los centros de referencia para EAP. Este modelo consta de las siguientes actividades: preparación de los servicios, prevención e identificación de la enfermedad, respuesta ante la presentación de la enfermedad, aprendizaje luego de cada evento. La telemedicina facilita el tratamiento de EAP y debe ser tenida en cuenta por los grupos interdisciplinarios que atienden esta enfermedad. Recomendación 4. Los residentes de Obstetricia deben recibir instrucción en maniobras útiles para la prevención y el tratamiento del sangrado intraoperatorio masivo por placenta previa y EAP, tales como: la compresión manual de la aorta, el torniquete uterino, el empaquetamiento pélvico, el bypass retrovesical y la maniobra de Ward. Los conceptos básicos de diagnóstico y tratamiento de EAP deben incluirse en los programas de especialización en Ginecología y Obstetricia en Colombia. En los centros de referencia del EAP se deben ofrecer programas de entrenamiento a los profesionales interesados en mejorar sus competencias en EAP de manera presencial y virtual. Además, deben ofrecer soporte asistencial remoto (telemedicina) permanente a los demás hospitales en su región, en relación con pacientes con esa enfermedad. Recomendación 5. La finalización de la gestación en pacientes con sospecha de EAP y placenta previa, por imágenes diagnósticas, sin evidencia de sangrado vaginal activo, debe llevarse a cabo entre las semanas 34 y 36 6/7. El tratamiento quirúrgico debe incluir intervenciones secuenciales que pueden variar según las características de la lesión, la situación clínica de la paciente y los recursos disponibles. Las opciones quirúrgicas (histerectomía total y subtotal, manejo quirúrgico conservador en un paso y manejo expectante) deben incluirse en un protocolo conocido por todo el equipo interdisciplinario. En escenarios sin diagnóstico anteparto, es decir, ante un hallazgo intraoperatorio de EAP (evidencia de abultamiento violáceo o neovascularización de la cara anterior del útero), y con participación de personal no entrenado, se plantean tres situaciones: Primera opción: en ausencia de indicación de nacimiento inmediato o sangrado vaginal, se recomienda diferir la cesárea (cerrar la laparotomía antes de incidir el útero) hasta asegurar la disponibilidad de los recursos recomendados para llevar a cabo una cirugía segura. Segunda opción: ante indicación de nacimiento inmediato (por ejemplo, estado fetal no tranquilizador), pero sin sangrado vaginal o indicación de manejo inmediato de EAP, se sugiere realizar manejo en dos tiempos: se realiza la cesárea evitando incidir la placenta, seguida de histerorrafia y cierre de abdomen, hasta asegurar la disponibilidad de los recursos recomendados para llevar a cabo una cirugía segura. Tercera opción: en presencia de sangrado vaginal que hace imposible diferir el manejo definitivo de EAP, es necesario extraer el feto por el fondo del útero, realizar la histerorrafia y reevaluar. En ocasiones, el nacimiento del feto disminuye el flujo placentario y el sangrado vaginal se reduce o desaparece, lo que hace posible diferir el manejo definitivo de EAP. Si el sangrado significativo persiste, es necesario continuar con la histerectomía haciendo uso de los recursos disponibles: compresión manual de la aorta, llamado inmediato a los cirujanos con mejor entrenamiento disponible, soporte de grupos expertos de otros hospitales a través de telemedicina. Si una paciente con factores de riesgo para EAP (por ejemplo, miomectomía o cesárea previa) presenta retención de placenta posterior al parto vaginal, es recomendable confirmar la posibilidad de dicho diagnóstico (por ejemplo, realizando una ecografía) antes de intentar la extracción manual de la placenta. Conclusiones: esperamos que este primer consenso colombiano de EAP sirva como base para discusiones adicionales y trabajos colaborativos que mejoren los resultados clínicos de las mujeres afectadas por esta enfermedad. Evaluar la aplicabilidad y efectividad de las recomendaciones emitidas requerirá investigaciones adicionales.

ABSTRACT Introduction: Placenta accreta spectrum (PAS) is a condition associated with massive postpartum bleeding and maternal mortality. Management guidelines published in high income countries recommend the participation of interdisciplinary teams in hospitals with sufficient resources for performing complex procedures. However, some of the recommendations contained in those guidelines are difficult to implement in low and medium income countries. Objectives: The aim of this consensus is to draft general recommendations for the treatment of PAS in Colombia Materials and Methods: Twenty-three panelists took part in the consensus with their answers to 31 questions related to the treatment of PAS. The panelists were selected based on participation in two surveys designed to determine the resolution capabilities of national and regional hospitals. The modified Delphi methodology was used, introducing two successive discussion rounds. The opinions of the participants, with a consensus of more than 80 %, as well as implementation barriers and facilitators, were taken into consideration in order to issue the recommendations. Results: The consensus drafted five recommendations, integrating the answers of the panelists. Recommendation 1. Primary care institutions must undertake active search of PAS in patients with risk factors: placenta praevia and history of myomectomy or previous cesarean section. In case of ultrasound signs suggesting PAS, patients must be immediately referred, without a minimum gestational age, to hospitals recognized as referral centers. Online communication and care modalities may facilitate the interaction between primary care institutions and referral centers for PAS. The risks and benefits of telemedicine modalities must be weighed. Recommendation 2. Referral hospitals for PAS need to be defined in each region of Colombia, ensuring coverage throughout the national territory. It is advisable to concentrate the flow of patients affected by this condition in a few hospitals with surgical teams specifically trained in PAS, availability of specialized resources, and institutional efforts at improving quality of care with the aim of achieving better health outcomes in pregnant women with this condition. To achieve this goal, participants recommend that healthcare regulatory agencies at a national and regional level should oversee the process of referral for these patients, expediting administrative pathways in those cases in which there is no prior agreement between the insurer and the selected hospital or clinic. Recommendation 3. Referral centers for patients with PAS are urged to build teams consisting of a fixed group of specialists (obstetricians, urologists, general surgeons, interventional radiologists) entrusted with the care of all PAS cases. It is advisable for these interdisciplinary teams to use the "intervention bundle" model as a guidance for building PAS referral centers. This model comprises the following activities: service preparedness, disease prevention and identification, response to the occurrence of the disease, and debriefing after every event. Telemedicine facilitates PAS treatment and should be taken into consideration by interdisciplinary teams caring for this disease. Recommendation 4. Obstetrics residents must be instructed in the performance of maneuvers that are useful for the prevention and treatment of massive intraoperative bleeding due to placenta praevia and PAS, including manual aortic compression, uterine tourniquet, pelvic packing, retrovesical bypass, and Ward maneuver. Specialization Obstetrics and Gynecology programs in Colombia must include the basic concepts of the diagnosis and treatment of PAS. Referral centers for PAS must offer online and in-person training programs for professionals interested in improving their competencies in PAS. Moreover, they must offer permanent remote support (telemedicine) to other hospitals in their region for patients with this condition. Recommendation 5. Patients suspected of having PAS and placenta praevia based on imaging, with no evidence of active vaginal bleeding, must be delivered between weeks 34 and 36 6/7. Surgical treatment must include sequential interventions that may vary depending on the characteristics of the lesion, the clinical condition of the patient and the availability of resources. The surgical options (total and subtotal hysterectomy, one-stage conservative surgical management and watchful waiting) must be included in a protocol known by the entire interdisciplinary team. In situations in which an antepartum diagnosis is lacking, that is to say, in the face of intraoperative finding of PAS (evidence of purple bulging or neovascularization of the anterior aspect of the uterus), and the participation of untrained personnel, three options are considered: Option 1: In the absence of indication of immediate delivery or of vaginal delivery, the recommendation is to postpone the cesarean section (close the laparotomy before incising the uterus) until the recommended resources for safe surgery are secured. Option 2: If there is an indication for immediate delivery (e.g., non-reassuring fetal status) but there is absence of vaginal bleeding or indication for immediate PAS management, a two-stage management is suggested: cesarean section avoiding placental incision, followed by uterine repair and abdominal closure, until the availability of the recommended resources for safe surgery is ascertained. Option 3: In the event of vaginal bleeding that prevents definitive PAS management, the fetus must be delivered through the uterine fundus, followed by uterine repair and reassessment of the situation. Sometimes, fetal delivery diminishes placental flow and vaginal bleeding is reduced or disappears, enabling the possibility to postpone definitive management of PAS. In case of persistent significant bleeding, hysterectomy should be performed, using all available resources: manual aortic compression, immediate call to the surgeons with the best available training, telemedicine support from expert teams in other hospitals. If a patient with risk factors for PAS (e.g., myomectomy or previous cesarean section) has a retained placenta after vaginal delivery, it is advisable to confirm the possibility of such diagnosis (by means of ultrasound, for example) before proceeding to manual extraction of the placenta. Conclusions: It is our hope that this first Colombian consensus on PAS will serve as a basis for additional discussions and collaborations that can result in improved clinical outcomes for women affected by this condition. Additional research will be required in order to evaluate the applicability and effectiveness of these recommendations.

Asociacion entre el nivel de fibrinogeno y severidad en la hemorragia posparto / Association between fibrinogen levels and the severity of postpartum haemorrhage

Objective: To determine if the level of fibrinogen at the onset of postpartum haemorrhage is associated with bleeding severity and a higher number of complications; to determine outcome-related cut-off points. Materials and methods: Secondary analysis of a cohort study conducted with 79 mothers admitted to the Intensive Care Unit between February 1st, 2012 and January 31st, 2013, with a diagnosis of postpartum haemorrhage, defined as all cases of blood loss greater than 1000 mL. Fibrinogen levels were measured at the onset of the postpartum haemorrhage. Fibrinogen values were compared between patients with severe obstetric bleeding and those with mild-to-moderate bleeding, in order to establish the correlation with severity of blood loss and complications. Results: Overall, 24.1% of the patients showed severe postpartum haemorrhage compared to 75.9% of the patients classified as having mild-to-moderate haemorrhage. There were 12 complications (15.2%), including 9 cases of acute renal injury, 2 cases of disseminated intravascular coagulation, and one death, all of them only in patients with severe obstetric haemorrhage. Regarding the initial fibrinogen value, the AUC-ROC for fibrinogen levels and their relationship with the severity was 0.71, with a cut-off point of <200 mg/dL to predict severity (100% positive predictive value). Conclusion: The initial fibrinogen level in obstetric postpartum haemorrhage is a predictor of severity that helps in alerting to the need for treatment in these patients.

Objetivo: determinar si el nivel de fibrinógeno al inicio de la hemorragia posparto se asocia con la severidad del sangrado y mayor número de complicaciones; además definir los puntos de corte que se relacionan con el desenlace. Materiales y métodos: análisis secundario de un estudio de cohortes realizado en 79 madres que ingresaron con diagnóstico de hemorragia posparto, definido como todo sangrado mayor de 1000 mL, a la Unidad de Cuidados Intensivos entre el 1 de febrero de 2012 al 31 de enero de 2013. Los niveles de fibrinógeno se realizaron al inicio de la hemorragia posparto. Se comparó el valor de fibrinógeno entre las pacientes que presentaron hemorragia obstétrica severa contra las hemorragias obstétricas leve-moderada, y de esta forma se correlaciona el valor del fibrinógeno con la severidad de la hemorragia y las complicaciones presentadas en las pacientes. Resultados: el 24,1% de las pacientes presentaron hemorragia posparto severa y se comparó contra el 75,9% de las pacientes clasificadas como leve y moderada. Se presentaron 12 complicaciones (15,2%), 9 fueron injuria renal aguda, 2 coagulación intravascular diseminada y muerte en 1 paciente, sólo en las pacientes con hemorragia obstétrica severa. En cuanto al nivel inicial de fibrinógeno, el AUC-ROC para el valor de fibrinógeno y su relación con severidad fue de 0,71 con un punto de corte < 200 mg/dL para predecir severidad (valor predictivo positivo 100%) Conclusión: el nivel de fibrinógeno inicial en hemorragia obstétrica posparto es un predictor de severidad que ayuda a alertar el tratamiento en estas pacientes.

Efectos del alta hospitalaria temprana en el periodo posparto en la Clínica del Prado, Medellín, Colombia / Effects of early discharge in the postpartum period in la Clínica del Prado, Medellín, Colombia / Efeitos da alta hospitalar precoce no período pós-parto na Clínica del Prado, Medellín, Colômbia

Problema: evaluar el efecto del alta hospitalaria temprana en pacientes sanas. Objetivo: establecer el riesgo de complicaciones en pacientes obstétricas con alta temprana respecto a aquellas que egresan después de 24 horas. Métodos: cohorte prospectiva con seguimiento postparto. Resultados: 750 pacientes, edad promedio de 24,5 años y edad gestacional de 38,5 semanas. El porcentaje de consulta luego del alta fue 2,0%. El efecto del alta hospitalaria temprana sobre la necesidad de consultar luego del egreso tuvo un RR=0,62 (IC 95%=0,22 - 1,73). Estratificando según vía del parto se encontró en las pacientes con parto vaginal un RR = 0,11 (IC 95%=0,014 - 0,933), y en aquellas sometidas a cesárea un RR = 1,91 (IC 95%=0,247 - 13,32). Conclusión: no se presentaron más complicaciones en el grupo con egreso antes de las 24 horas. El alta hospitalaria temprana se comportó como factor protector sobre la necesidad de consultar a una institución hospitalaria en las pacientes con parto vaginal.

Problem: Assess early discharge in healthy patients Aim: To establish the risk of obstetric complications in patients with early discharge compared to those who leave after 24 hours. Methods: prospective cohort with postpartum follow up. Results: 750 patients, mean age of 24,5 years and average of gestational age of 38,5 weeks. The overall rate of consulting to an er after discharge was 2,0%. The effect of early discharge on the need to consult had a RR=0,62 (95% CI: 0,22 - 1,73). By adjusting the analysis by the way of delivery, in patients whose delivery was vaginal, the effect had a RR = 0,11 (95 % CI: 0,014 - 0,933) and in patients undergoing caesarean section, the effect had a RR = 1,91 (95% CI: 0,274 - 13,32). Conclusion: there was a protective effect of early discharge on the need to consult a hospital, in patients who delivered vaginally.

Problema: avaliar o efeito da alta hospitalar precoce em pacientes sanas. Objetivo: determinar o risco de complicações em paciente obstétrica com alta precoce, no que diz respeito daquelas que afastam após 24 horas. Métodos: coorte prospectiva com . Resultados: 750 pacientes, idade média de 24,5 anos e idade gestacional de 38,5 semanas. A porcentagem de consulta após a alta foi 2,0%. O efeito da alta hospitalar precoce sobre a necessidade de consultar após o egresso obteve um RR=0,62 (IC 95%=0,22 - 1,73). Estratificando de acordo com a via do parto foi encontrado em pacientes com parto natural um RR = 0,11 (IC 95%=0,014 - 0,933), e em aquelas submetidas a cesariana, um RR = 1,91 (IC 95%=0,247 - 13,32). Conclusão: não apresentaram--se mais complicações na turma com egresso antes das 24 horas. A alta hospitalar precoce se comportou como fator protetor sobre a necessidade de consultar uma instituição hospitalar nas pacientes com parto natural.

Guía de Práctica Clínica para la prevención y detección temprana de las alteraciones del embarazo / Clinical Practice Guidelines for the prevention and early detection of pregnancy disorders

Objetivo: realizar recomendaciones para la prevención, detección temprana y tratamiento de las complicaciones del embarazo en Colombia. Materiales y métodos: el grupo desarrollador de la Guía (GDG) elaboró esta GPC durante 2011-2012 acorde con la Guía Metodológica para la elaboración de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano, basándose en la evidencia científica disponible y sumando la participación activa de grupos de pacientes, sociedades científicas y grupos de interés. En particular, la evidencia de esta guía fue adaptada de la GPC “Antenatal care: routine care for the healthy pregnant woman” (National Institute of Care and Health Excellence -NICE -2008) y actualizada por medio de procedimientos sistemáticos, tanto para la búsqueda y valoración de la evidencia como para la generación de recomendaciones. El nivel de evidencia y la fuerza de las recomendaciones fueron expresadas por medio del sistema del Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Resultados: se priorizaron 30 preguntas clínicas, las cuales generaron diversas recomendaciones relacionadas con la organización administrativa del control prenatal, el manejo de las molestias más frecuentes, las actividades para garantizar el bienestar materno-fetal e indicaciones para detectar precozmente aquellas patologías que pueden alterar el embarazo de curso normal, entre otras.Conclusión: se presenta una versión resumida de las recomendaciones y evidencia de esta sección, que se espera sea adoptada por los profesionales de la salud encargados de la atención del embarazo en el país para disminuir la morbilidad y mortalidad asociada a la gestación. Palabras clave: guías de práctica clínica, práctica clínica basada en la evidencia, embarazo, atención prenatal, Colombia

Objective: To make recommendations on the prevention, early detection and treatment of pregnancy-related complications in Colombia.Materials and methods: The developer group worked on these CPG during 2011-2012 following the Methodological Guidelines for the development of Comprehensive Care Guidelines under the Colombian General Social Security System. The work was based on the scientific evidence available, and was conducted with the active participation of patient groups, scientific societies and stakeholders. In particular, the evidence for this Guideline was adapted from the CPG on “Antenatal care: routine care for the healthy pregnant woman” (National Institute of Care and Health Excellence - NICE 2008) and updated using systematic procedures both for the search and assessment of the evidence as well as for developing the recommendations. The level of evidence and the Strength of the recommendations were expressed using the Scottish Intercollegiate Guidelines Network system (SIGN). Results: Thirty clinical questions were prioritized and gave rise to recommendations associated with the administrative organization required for prenatal care, the management of the most common complaints, activities to ensure mother and child wellbeing, and indications for early detection of disorders that may alter the normal course of pregnacy, among others. Conclusion: We present a summarized version of the recommendations and evidence for this section, with the expectation that they will be adopted by healthcare practitioners in charge of pregnancy care in Colombia, in order to reduce pregnancy-related morbidity and mortality